Noticias

Pregunta: A norepinefrina é un fármaco de alta dispoñibilidade que se administra por vía intravenosa (IV) como infusión continua. É un vasopresor que se adoita axustar para manter a presión arterial e a perfusión de órganos diana axeitadas en adultos e nenos en estado crítico con hipotensión grave ou choque que persiste a pesar da rehidratación de líquidos axeitada. Mesmo erros menores na titulación ou na dose, así como os atrasos no tratamento, poden provocar efectos secundarios perigosos. O Sistema Sanitario Multicéntrico enviou recentemente ao ISMP os resultados dunha análise de causas comúns (ACC) para 106 erros de norepinefrina que ocorreron en 2020 e 2021. A exploración de múltiples eventos con ACC permite ás organizacións recompilar causas raíz comúns e vulnerabilidades do sistema. Utilizáronse datos do programa de informes da organización e das bombas de infusión intelixentes para identificar posibles erros.
O ISMP recibiu 16 informes relacionados coa noradrenalina en 2020 e 2021 a través do Programa Nacional de Notificación de Erros de Medicación (ISMP MERP) do ISMP. Aproximadamente un terzo destes informes trataban sobre os perigos asociados a nomes, etiquetas ou envases similares, pero en realidade non se notificaron erros. Publicamos informes de sete erros de pacientes con norepinefrina: catro erros de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febreiro de 2022); un erro de concentración incorrecta; un erro de titulación incorrecta do fármaco; interrupción accidental da infusión de norepinefrina. Os 16 informes do ISMP engadíronse ao sistema de saúde multicéntrico CCA (n=106) e os resultados agrupados (N=122) para cada paso do proceso de uso de fármacos móstranse a continuación. O erro notificado inclúese para proporcionar un exemplo dalgunhas causas comúns.
Prescribir. Identificamos varios factores causantes asociados a erros de prescrición, incluíndo o uso innecesario de ordes orais, a prescrición de norepinefrina sen o uso de conxuntos de ordes e obxectivos e/ou parámetros de titulación pouco claros ou incertos (especialmente se non se usan conxuntos de ordes). Ás veces, os parámetros de titulación prescritos son demasiado estritos ou pouco prácticos (por exemplo, os incrementos prescritos son demasiado grandes), o que dificulta o cumprimento das normas para o persoal de enfermaría ao monitorizar a presión arterial dun paciente. Noutros casos, os médicos poden prescribir doses baseadas no peso ou non, pero isto ás veces confúndese. Esta prescrición lista para usar aumenta a probabilidade de que os médicos posteriores cometan erros, incluídos erros de programación da bomba, xa que hai dúas opcións de dosificación dispoñibles na biblioteca de bombas. Ademais, informouse de atrasos que requiriron aclaracións na orde cando as ordes de prescrición incluían instrucións de dosificación baseadas no peso e non baseadas no peso.
Un médico pídelle a unha enfermeira que lle receite norepinefrina a un paciente con presión arterial inestable. A enfermeira introduciu a receita exactamente como lle ordenara o médico oralmente: 0,05 mcg/kg/min IV titulados ata unha presión arterial media (PAM) obxectivo superior a 65 mmHg. Pero as instrucións de dosificación do médico mesturan un aumento da dose non baseado no peso cunha dose máxima baseada no peso: titular a unha velocidade de 5 mcg/min cada 5 minutos ata unha dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusión intelixente da organización non puido titular a dose de mcg/min ata a dose máxima baseada no peso, mcg/kg/min. Os farmacéuticos tiveron que consultar as instrucións cos médicos, o que provocou atrasos na prestación da atención.
Preparar e distribuír. Moitos erros de preparación e dosificación débense á excesiva carga de traballo na farmacia, o que se ve agravado polo persoal da farmacia que require infusións de norepinefrina de máxima concentración (32 mg/250 ml) (dispoñible nas farmacias con formulación 503B, pero non en todos os lugares), o que leva á realización de varias tarefas á vez e á fatiga. Outras causas comúns de erros de dispensación inclúen as etiquetas de noradrenalina agochadas en bolsas herméticas e a falta de comprensión por parte do persoal da farmacia da urxencia da dispensación.
Unha coinfusión de norepinefrina e nicardipina nunha bolsa ámbar escura saíu mal. Para as infusións escuras, o sistema de dosificación imprimiu dúas etiquetas, unha na propia bolsa de infusión e outra no exterior da bolsa ámbar. As infusións de norepinefrina colocáronse accidentalmente en paquetes ámbar etiquetados como "nicardipina" antes da distribución do produto para o seu uso por diferentes pacientes e viceversa. Non se detectaron erros antes da dispensación ou dosificación. Ao paciente tratado con nicardipina administróuselle norepinefrina, pero non lle causou danos a longo prazo.
administrativos. Os erros comúns inclúen erros de dose ou concentración incorrectos, erros de taxa incorrecta e erros de fármacos incorrectos. A maioría destes erros débense a unha programación incorrecta da bomba de infusión intelixente, en parte debido á presenza da selección de dose na biblioteca de fármacos, tanto por peso como sen ela; erros de almacenamento; conexión e reconexión de infusións interrompidas ou suspendidas ao paciente que iniciou a infusión incorrecta ou non marcou as liñas e non as seguiu ao iniciar ou retomar a infusión. Algo fallou nas salas de urxencias e nos quirófanos, e a compatibilidade da bomba intelixente cos rexistros médicos electrónicos (HCE) non estaba dispoñible. Tamén se informou de extravasación que provocou danos nos tecidos.
A enfermeira administrou norepinefrina segundo as indicacións a unha velocidade de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar a bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira programouna para administrar 0,1 mcg/min. Como resultado, a paciente recibiu 80 veces menos norepinefrina da prescrita. Cando a infusión foi titulada gradualmente e alcanzou unha velocidade de 1,5 µg/min, a enfermeira considerou que alcanzara o límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Debido a que a presión arterial media da paciente seguía sendo anormal, engadíuselle un segundo vasopresor.
Inventario e almacenamento. A maioría dos erros prodúcense ao encher os armarios de dispensación automática (ADC) ou ao cambiar os frascos de norepinefrina en carros codificados. A razón principal destes erros de inventario é o mesmo etiquetado e envase. Non obstante, tamén se identificaron outras causas comúns, como niveis baixos estándar de infusións de norepinefrina no ADC que eran insuficientes para satisfacer as necesidades da unidade de atención ao paciente, o que provocaba atrasos no tratamento se as farmacias tiñan que preparar as infusións debido á escaseza. O feito de non escanear o código de barras de cada produto de norepinefrina mentres se almacena o ADC é outra fonte común de erro.
A farmacéutica encheu por erro o ADC cunha solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada en farmacia no caixón de premestura de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira atopou un erro ao tentar recibir unha infusión de 4 mg/250 ml de norepinefrina do ADC. O código de barras de cada infusión individual non se escaneou antes de colocala no ADC. Cando a enfermeira se decatou de que só había unha bolsa de 32 mg/250 ml no ADC (debería estar na parte refrixerada do ADC), preguntou pola concentración correcta. As solucións de infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml non están dispoñibles nas farmacias debido á falta de envases premesturados de 4 mg/250 ml por parte do fabricante, o que provoca atrasos na axuda para a mestura da infusión.
monitor. Unha monitorización incorrecta dos pacientes, a titulación das infusións de norepinefrina fóra dos parámetros da orde e a non anticipación de cando se necesita a seguinte bolsa de infusión son as causas máis frecuentes dos erros de monitorización.
Unha paciente moribunda con ordes de "non resucitar" recibe unha inxección de norepinefrina para que lle dure o tempo suficiente para que a súa familia se despida. A infusión de norepinefrina rematou e non había bolsa de reserva no ADC. A enfermeira chamou inmediatamente á farmacia e esixiu unha bolsa nova. A farmacia non tivo tempo de preparar o medicamento antes de que a paciente falecese e se despedise da súa familia.
Perigo. Todos os perigos que non provocaron un erro son notificados á ISMP e inclúen etiquetaxe ou nomes de medicamentos similares. A maioría dos informes indican que o envase e a etiquetaxe das distintas concentracións de infusións de norepinefrina dispensadas polos subcontratistas 503B parecen ser case idénticos.
Recomendacións para prácticas seguras. Teña en conta as seguintes recomendacións ao desenvolver ou revisar a estratexia do seu centro para reducir os erros no uso seguro das infusións de norepinefrina (e outros vasopresores):
concentración límite. Estandarizado para un número limitado de concentracións para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especificar o límite de peso para a infusión máis concentrada que se reservará para pacientes con restrición de líquidos ou que requiran doses máis altas de norepinefrina (para minimizar os cambios de bolsa).
Escolla un método de dosificación única. Estandarice as prescricións de infusión de norepinefrina baseadas no peso corporal (mcg/kg/min) ou sen el (mcg/min) para reducir o risco de erro. A Iniciativa de Normas de Seguridade da Sociedade Americana de Farmacéuticos do Sistema de Saúde (ASHP)4 recomenda o uso de unidades de dosificación de norepinefrina en microgramos/kg/minuto. Algúns hospitais poden estandarizar a dosificación a microgramos por minuto dependendo da preferencia do médico; ambas as opcións son aceptables, pero non se permiten dúas opcións de dosificación.
Require a prescrición segundo o modelo de pedido estándar. Require unha receita de infusión de norepinefrina usando un modelo de pedido estándar con campos obrigatorios para a concentración desexada, o obxectivo de titulación medible (por exemplo, PAS, presión arterial sistólica), os parámetros de titulación (por exemplo, dose inicial, rango de dose, unidade de aumento e frecuencia de dosificación) cara arriba ou cara abaixo), a vía de administración e a dose máxima que non se debe superar e/ou se debe chamar ao médico responsable. O tempo de resposta predeterminado debe ser "stat" para que estes pedidos teñan prioridade na cola da farmacia.
Limitar as ordes verbais. Limitar as ordes verbais a emerxencias reais ou cando o médico non poida fisicamente introducir ou escribir unha orde electronicamente. Os médicos deben facer os seus propios arranxos a menos que existan circunstancias atenuantes.
Compra solucións preparadas cando estean dispoñibles. Usa concentracións de solucións de norepinefrina premesturadas de fabricantes e/ou solucións preparadas por provedores externos (como 503B) para reducir o tempo de preparación en farmacias, reducir os atrasos no tratamento e evitar erros de formulación en farmacias.
concentración diferencial. Distinguir as diferentes concentracións facéndoas visualmente distintas antes da dosificación.
Proporcionar niveis axeitados de taxa de ADC. Abastecerse de ADC e proporcionar infusións axeitadas de norepinefrina para satisfacer as necesidades do paciente. Supervisar o uso e axustar os niveis estándar segundo sexa necesario.
Crear procesos para o procesamento por lotes e/ou a preparación a demanda. Debido a que pode levar tempo mesturar a concentración máxima non utilizada, as farmacias poden empregar diversas estratexias para priorizar a preparación e a entrega oportunas, incluíndo a dosificación e/ou a compresión cando os envases estean baleiros en cuestión de horas, segundo o procedemento establecido no punto de atención ou se é necesario preparar notificacións por correo electrónico.
Escánase cada envase/vial. Para evitar erros durante a preparación, distribución ou almacenamento, escanee o código de barras de cada bolsa ou vial de infusión de norepinefrina para verificalo antes da preparación, distribución ou almacenamento no ADC. Os códigos de barras só se poden usar en etiquetas que se adhiren directamente ao envase.
Comprobe a etiqueta da bolsa. Se se usa unha bolsa hermética á luz durante unha comprobación de dosificación de rutina, a infusión de norepinefrina debe retirarse temporalmente da bolsa para a súa análise. Como alternativa, coloque unha bolsa de protección contra a luz sobre a infusión antes da análise e colóquea na bolsa inmediatamente despois da análise.
Crear directrices. Establecer directrices (ou protocolos) para a titulación en infusión de norepinefrina (ou outro fármaco titulado), incluíndo concentracións estándar, rangos de dose segura, incrementos típicos de dose de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dose/taxa máxima, valor de referencia e monitorización requirida. Se é posible, vincular as recomendacións á orde de titulación no Rexistro Regulatorio de Medicamentos (MAR).
Empregar unha bomba intelixente. Todas as infusións de norepinefrina infúndense e titúlanse mediante unha bomba de infusión intelixente co sistema de redución de erros de dose (DERS) activado para que o DERS poida alertar os profesionais sanitarios sobre posibles erros de prescrición, cálculo ou programación.
Activar a compatibilidade. Sempre que sexa posible, activar unha bomba de infusión intelixente bidireccional que sexa compatible cos rexistros médicos electrónicos. A interoperabilidade permite que as bombas se preenchan con configuracións de infusión verificadas prescritas polo médico (polo menos ao comezo da titulación) e tamén aumenta o coñecemento da farmacia sobre canto queda nas infusións tituladas.
Marque as liñas e trace as tubaxes. Etiquete cada liña de infusión enriba da bomba e preto do punto de acceso do paciente. Ademais, antes de iniciar ou cambiar a bolsa de norepinefrina ou a velocidade de infusión, conduza manualmente a tubaxe desde o recipiente da solución ata a bomba e o paciente para verificar que a bomba/canle e a vía de administración sexan correctas.
Aceptar a inspección. Cando se suspende unha nova infusión, é necesaria unha inspección técnica (por exemplo, código de barras) para verificar o fármaco/solución, a concentración do fármaco e o paciente.
Deter a infusión. Se o paciente está estable dentro de 2 horas despois de interromper a infusión de norepinefrina, considere obter unha orde de interrupción do médico responsable. Unha vez interrompida a infusión, desconéctese inmediatamente a infusión do paciente, retírea da bomba e descártea para evitar a administración accidental. A infusión tamén se debe desconectar do paciente se a infusión se interrompe durante máis de 2 horas.
Establecer un protocolo de extravasación. Establecer un protocolo de extravasación para a norepinefrina espumosa. O persoal de enfermaría debe estar informado sobre este réxime, incluíndo o tratamento con mesilato de fentolamina e evitar compresas frías na zona afectada, que poden agravar o dano tisular.
Avaliar a práctica de titulación. Supervisar o cumprimento por parte do persoal das recomendacións para a infusión de norepinefrina, os protocolos e as prescricións médicas específicas, así como os resultados dos pacientes. Algúns exemplos de medidas inclúen o cumprimento dos parámetros de titulación requiridos para a orde; atraso no tratamento; uso de bombas intelixentes con DERS activado (e interoperabilidade); inicio da infusión a unha velocidade predeterminada; titulación segundo a frecuencia prescrita e os parámetros de dosificación; a bomba intelixente alerta sobre a frecuencia e o tipo de dose, documentación dos parámetros de titulación (debería coincidir cos cambios de dose) e danos ao paciente durante o tratamento.