Noticias

Pregunta: A norepinefrina é un medicamento de alta dispoñibilidade que se administra por vía intravenosa (IV) como infusión continua. É un vasopresor que normalmente se titula para manter a presión arterial adecuada e a perfusión de órganos de destino en adultos e nenos enfermos críticos con hipotensión ou choque grave que persiste a pesar da rehidratación de fluídos adecuada. Incluso pequenos erros na titulación ou dose, así como os atrasos no tratamento, poden levar a efectos secundarios perigosos. O sistema de saúde multicéntrico enviou recentemente o ISMP os resultados dunha análise de causa común (CCA) para 106 erros de norepinefrina ocorridos en 2020 e 2021. Explorar múltiples eventos con CCA permite ás organizacións recoller causas raíces comúns e vulnerabilidades do sistema. Os datos do programa de informes da organización e as bombas de infusión intelixente utilizáronse para identificar erros potenciais.
ISMP recibiu 16 informes relacionados con noradrenalina en 2020 e 2021 a través do Programa de informes de erros de medicación nacional ISMP (ISMP MERP). Aproximadamente un terzo destes informes trataron perigos asociados a nomes, etiquetas ou envases similares, pero realmente non se informaron de erros. Publicamos informes de sete erros do paciente con norepinefrina: catro erros de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febreiro de 2022); un erro de concentración incorrecta; un erro de titulación incorrecta do medicamento; Interrupción accidental da infusión de norepinefrina. Os 16 informes ISMP engadíronse ao sistema de saúde multicéntrico CCA (n = 106) e os resultados combinados (n = 122) para cada paso do proceso de consumo de drogas móstranse a continuación. Inclúese o erro informado para proporcionar un exemplo dalgunhas causas comúns.
Prescribir. Identificamos varios factores causantes asociados a erros de prescrición, incluído o uso innecesario de comandos orais, prescribindo norepinefrina sen o uso de conxuntos de comandos, e obxectivos e/ou parámetros de titulación (especialmente se non se usan conxuntos de comandos). Ás veces, os parámetros de titulación prescritos son demasiado estritos ou pouco prácticos (por exemplo, os incrementos prescritos son demasiado grandes), dificultando o cumprimento das enfermeiras ao controlar a presión arterial dun paciente. Noutros casos, os médicos poden prescribir doses baseadas en peso ou non baseadas en peso, pero ás veces confúndese. Esta prescrición fóra de caixa aumenta a probabilidade de que os médicos descendentes cometan erros, incluídos os erros de programación de bombas, xa que hai dúas opcións de dosificación na biblioteca de bombas. Ademais, informáronse de atrasos que requirían aclaracións de orde cando prescriben ordes incluídas as instrucións de dosificación baseadas en peso e non baseadas en peso.
Un médico pídelle a unha enfermeira que escriba unha receita para a norepinefrina para un paciente con presión arterial inestable. A enfermeira entrou na orde exactamente como o médico pediu oralmente: 0,05 mcg/kg/min IV titulado a unha presión arterial media (mapa) superior a 65 mmHg. Pero as instrucións de dosificación do médico mesturan a escalada de dose non baseada en peso cunha dose máxima baseada en peso: titrate a unha velocidade de 5 mcg/min cada 5 minutos a unha dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusión intelixente da organización non foi capaz de titular a dose MCG/Min á dose máxima baseada no peso, MCG/kg/min. Os farmacéuticos tiveron que comprobar as instrucións cos médicos, o que provocou atrasos na atención.
Preparar e distribuír. Moitos erros de preparación e dosificación débense a unha carga de traballo excesiva de farmacia, agravada por persoal de farmacia que require infusións de norepinefrina de máxima concentración (32 mg/250 ml) (dispoñibles en farmacias de formulación de 503b pero non dispoñibles en todas as localidades). levar a multitasking e fatiga. Outras causas comúns de erros de dispensación inclúen etiquetas de noradrenalina agochadas en bolsas axustadas a luz e unha falta de comprensión por parte do persoal da farmacia da urxencia de dispensar.
Unha coinfusión de norepinefrina e nicardipina nunha bolsa de ámbar escura saíu mal. Para infusións escuras, o sistema de dosificación imprimiu dúas etiquetas, unha na bolsa de infusión e outra no exterior da bolsa de ámbar. As infusións de norepinefrina foron colocadas inadvertidamente en paquetes de ámbar etiquetados "nicardipina" antes da distribución do produto para o seu uso por diferentes pacientes e viceversa. Non se observaron erros antes de dispensar ou dosificar. O paciente tratado con nicardipina recibiu norepinefrina pero non causou danos a longo prazo.
Administrativo. Os erros comúns inclúen a dose incorrecta ou o erro de concentración, un erro de taxa incorrecto e un erro de medicamento incorrecto. A maioría destes erros débense á programación incorrecta da bomba de infusión intelixente, en parte debido á presenza de selección de dose na biblioteca de drogas, tanto en peso como sen ela; erros de almacenamento; A conexión e a reconexión de infusións interrompidas ou suspendidas ao paciente iniciaron a infusión incorrecta ou non marcou as liñas e non as seguiu ao comezar ou retomar a infusión. Algo fallou nas salas de urxencias e quirófanos, e non estaba dispoñible a compatibilidade da bomba intelixente con rexistros de saúde electrónica (EHR). Tamén se informou da extravasación que provocou danos nos tecidos.
A enfermeira administrou norepinefrina como se indica a unha velocidade de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar a bomba para entregar 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira programou a bomba para entregar 0,1 mcg/min. Como resultado, o paciente recibiu 80 veces menos norepinefrina que o prescrito. Cando a infusión foi titulada gradualmente e alcanzou unha taxa de 1,5 µg/min, a enfermeira xulgou que alcanzou o límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Debido a que a presión arterial media do paciente aínda era anormal, engadiuse un segundo vasopresor.
Inventario e almacenamento. A maioría dos erros prodúcense ao encher os armarios de dispensación automática (ADC) ou cambiar os frascos de norepinefrina en carros codificados. A razón principal destes erros de inventario é a mesma etiquetaxe e envasado. Non obstante, tamén se identificaron outras causas comúns, como os niveis estándar baixos de infusións de norepinefrina no ADC que foron insuficientes para satisfacer as necesidades da unidade de atención ao paciente, o que provocou atrasos no tratamento se as farmacias tiñan que formar infusións por escaseza. A falla de dixitalizar o código de barras de cada produto de norepinefrina mentres o almacenamento de ADC é outra fonte común de erro.
O farmacéutico recargou erroneamente o ADC con solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada na farmacia no caixón premixio de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira atopou un erro ao intentar recibir unha infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml do ADC. O código de barras de cada infusión individual non se dixitalizou antes de ser colocado no ADC. Cando a enfermeira se deu conta de que só había unha bolsa de 32 mg/250 ml no ADC (debería estar na parte refrixerada do ADC), pediu a concentración correcta. As solucións de infusión de norepinefrina 4mg/250ml non están dispoñibles en farmacias debido á falta do fabricante de paquetes de 4mg/250ml premezclados, obtendo atrasos na mestura de infusión.
Monitor. O seguimento incorrecto dos pacientes, a titulación de infusións de norepinefrina fóra dos parámetros da orde e non esperar cando se necesita a seguinte bolsa de infusión son as causas máis comúns de controlar os erros.
Inxecta un paciente moribundo con ordes de "non reanimar" con norepinefrina para durar o tempo suficiente para que a súa familia se despedise. A infusión de norepinefrina rematou e non había ningunha bolsa de reposición no ADC. A enfermeira chamou inmediatamente á farmacia e esixiu unha nova bolsa. A farmacia non tivo tempo para preparar o medicamento antes de que o paciente falecese e se despedise da súa familia.
Perigo. Todos os perigos que non deron como resultado nun erro son informados ao ISMP e inclúen etiquetado similar ou nomes de drogas. A maioría dos informes indican que a embalaxe e a etiqueta das diversas concentracións de infusións de norepinefrina dispensadas por 503b subcontratistas parecen ser case idénticas.
Recomendacións para a práctica segura. Considere as seguintes recomendacións ao desenvolver ou revisar a estratexia da súa instalación para reducir os erros no uso seguro das infusións de norepinefrina (e outros vasopresores):
Limita a concentración. Estandarizado para un número limitado de concentracións para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especifique o límite de peso para a infusión máis concentrada que se reservará para pacientes con restrición de fluído ou require maiores doses de norepinefrina (para minimizar os cambios de bolsa).
Escolla un método de dosificación único. Normaliza as prescricións de infusión de norepinefrina como en función do peso corporal (mcg/kg/min) ou sen ela (mcg/min) para reducir o risco de erro. A American Society of Health System Pharmacents (ASHP) Normas de seguridade Initiative4 recomenda o uso de unidades de dosificación de norepinefrina en microgramos/kg/minuto. Algúns hospitais poden estandarizar a dosificación a microgramos por minuto segundo a preferencia do médico, ambas son aceptables, pero non se permiten dúas opcións de dosificación.
Require prescribir segundo o modelo de orde estándar. Require unha prescrición de infusión de norepinefrina usando un modelo de ordenación estándar cos campos necesarios para a concentración desexada, obxectivo de titulación medible (por exemplo, SBP, presión arterial sistólica), parámetros de valoración (por exemplo, dose inicial, rango de dose, unidade de aumento e frecuencia de dosificación) cara ou a baixa), a ruta de administración máxima e a dota. O tempo predeterminado de cambio debe ser "estat" para que estas ordes teñan prioridade na cola da farmacia.
Limitar as ordes verbais. Limita as ordes verbais a emerxencias reais ou cando o médico non é capaz de ingresar ou escribir unha orde electrónicamente. Os médicos deben facer os seus propios arranxos a menos que haxa circunstancias atenuantes.
Compre solucións preparadas cando estean dispoñibles. Use concentracións de solucións de norepinefrina premezcladas de fabricantes e/ou solucións elaboradas por vendedores de terceiros (como 503b) para reducir o tempo de preparación da farmacia, reducir os atrasos do tratamento e evitar erros de formulación de farmacia.
concentración diferencial. Distinguir diferentes concentracións facéndoas visualmente distintas antes da dosificación.
Proporcionar niveis de taxa de ADC adecuados. Achégate en ADC e proporcione infusións adecuadas de norepinefrina para satisfacer as necesidades do paciente. Supervise o uso e axusta os niveis estándar segundo sexa necesario.
Crear procesos para o procesamento por lotes e/ou compor baixo demanda. Debido a que pode levar tempo para mesturar a concentración máxima non redimida, as farmacias poden usar unha variedade de estratexias para priorizar a preparación e entrega oportunas, incluída a dosificación e/ou comprimir cando os contedores están baleiros dentro de horas, solicitados por punto de atención ou notificacións por correo electrónico.
Cada paquete/frasco está dixitalizado. Para evitar erros durante a preparación, distribución ou almacenamento, dixitaliza o código de barras en cada bolsa de infusión de norepinefrina ou frasco para a verificación antes da preparación, distribución ou almacenamento no ADC. Os códigos de barras só se poden usar nas etiquetas que se colocan directamente ao paquete.
Comprobe a etiqueta da bolsa. Se se usa unha bolsa axustada a luz durante un cheque de dosificación rutineira, a infusión de norepinefrina debería ser eliminada temporalmente da bolsa para a súa proba. Alternativamente, coloque unha bolsa de protección lixeira sobre a infusión antes de probalo e colócaa na bolsa inmediatamente despois da proba.
Crear directrices. Establecer directrices (ou protocolo) para a titulación de infusión de norepinefrina (ou outro medicamento titulado), incluíndo concentracións estándar, intervalos de dose seguros, incrementos típicos de dose de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dose/taxa máxima, base e seguimento necesario. Se é posible, enlace as recomendacións á orde de valoración no rexistro regulatorio de medicamentos (MAR).
Use unha bomba intelixente. Todas as infusións de norepinefrina están infundidas e tituladas mediante unha bomba de infusión intelixente con sistema de redución de erros de dose (DERS) habilitada para que os DER poidan alertar aos profesionais sanitarios de erros de prescrición, cálculo ou programación potenciais.
Activar a compatibilidade. Se é posible, habilita unha bomba bidireccional de infusión intelixente compatible cos rexistros de saúde electrónicos. A interoperabilidade permite que as bombas sexan prefiladas con configuracións de infusión verificadas prescritas polo médico (polo menos no inicio da titulación) e tamén aumenta a conciencia da farmacia de canto queda nas infusións tituladas.
Marca as liñas e rastrexa as tubaxes. Etiqueta cada liña de infusión por encima da bomba e preto do punto de acceso do paciente. Ademais, antes de iniciar ou cambiar a bolsa de norepinefrina ou a taxa de infusión, encamiñan manualmente o tubo desde o recipiente de solución á bomba e o paciente para comprobar que a bomba/canle e a ruta de administración son correctas.
Aceptar inspección. Cando se suspende unha nova infusión, é necesaria unha inspección técnica (por exemplo, código de barras) para verificar o medicamento/solución, a concentración de drogas e o paciente.
Pare a infusión. Se o paciente é estable dentro de 2 horas despois de suspender a infusión de norepinefrina, considere obter unha orde de interrupción do médico tratante. Unha vez parado a infusión, desconecte inmediatamente a infusión do paciente, retíraa da bomba e descarta para evitar a administración accidental. A infusión tamén debe desconectarse do paciente se a infusión é interrompida durante máis de 2 horas.
Configura un protocolo de extravasación. Configura un protocolo de extravasación para a norepinefrina espumosa. As enfermeiras deben estar informadas sobre este réxime, incluído o tratamento con mesilato de fentolamina e evitar compresas en frío na zona afectada, o que pode agravar os danos nos tecidos.
Avaliar a práctica de titulación. Supervise o cumprimento do persoal das recomendacións para a infusión de norepinefrina, os protocolos e as receitas específicas do médico, así como os resultados do paciente. Entre os exemplos de medidas inclúense o cumprimento dos parámetros de valoración necesarios para a orde; atraso no tratamento; o uso de bombas intelixentes con DERS habilitado (e interoperabilidade); iniciar a infusión a un ritmo predeterminado; Titración segundo os parámetros de frecuencia e dosificación prescritos; A bomba intelixente avisa sobre a frecuencia e o tipo de dose, a documentación de parámetros de titulación (debería coincidir cos cambios de dose) e o dano do paciente durante o tratamento.