Novas

Pregunta: a norepinefrina é un medicamento de alta dispoñibilidade que se administra por vía intravenosa (IV) como unha infusión continua. É un vasopresor que normalmente se titula para manter a presión arterial adecuada e a perfusión do órgano diana en adultos gravemente enfermos e nenos con hipotensión grave ou choque que persiste a pesar da rehidratación adecuada de líquidos. Incluso erros menores na titulación ou na dose, así como os atrasos no tratamento, poden provocar efectos secundarios perigosos. O Sistema de Saúde Multicéntrico enviou recentemente ao ISMP os resultados dunha análise de causa común (CCA) de 106 erros de norepinefrina que se produciron en 2020 e 2021. A exploración de múltiples eventos con CCA permite ás organizacións recompilar as causas raíz comúns e as vulnerabilidades do sistema. Utilizáronse os datos do programa de informes da organización e das bombas de infusión intelixentes para identificar posibles erros.
ISMP recibiu 16 informes relacionados coa noradrenalina en 2020 e 2021 a través do ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Aproximadamente un terzo destes informes trataban sobre perigos asociados con nomes, etiquetas ou envases similares, pero non se informou de erros. Publicamos informes de sete erros dos pacientes con noradrenalina: catro erros de dosificación (16 de abril de 2020; 26 de agosto de 2021; 24 de febreiro de 2022); un erro de concentración incorrecta; un erro de titulación incorrecta do medicamento; interrupción accidental da infusión de norepinefrina. Engadíronse os 16 informes ISMP ao sistema de saúde multicéntrico CCA (n=106) e os resultados agrupados (N=122) para cada paso do proceso de consumo de drogas móstranse a continuación. Inclúese o erro informado para proporcionar un exemplo dalgunhas causas comúns.
Prescribir. Identificamos varios factores causantes asociados aos erros de prescrición, incluíndo o uso innecesario de ordes orais, a prescrición de norepinefrina sen o uso de conxuntos de comandos e obxectivos e/ou parámetros de titulación pouco claros ou incertos (especialmente se non se usan conxuntos de comandos). Ás veces, os parámetros de titulación prescritos son demasiado estritos ou pouco prácticos (por exemplo, os incrementos prescritos son demasiado grandes), o que dificulta que as enfermeiras cumpran cando controlan a presión arterial dun paciente. Noutros casos, os médicos poden prescribir doses baseadas no peso ou non, pero ás veces isto é confuso. Esta prescrición lista aumenta a probabilidade de que os médicos posteriores cometen erros, incluídos os erros de programación da bomba, xa que hai dúas opcións de dosificación dispoñibles na biblioteca da bomba. Ademais, informouse de atrasos que requirían aclaración da orde cando as ordes de prescrición incluían instrucións de dosificación baseadas no peso e non.
Un médico pídelle a unha enfermeira que escriba unha receita de norepinefrina para un paciente con presión arterial inestable. A enfermeira introduciu a orde exactamente como o médico pediu por vía oral: 0,05 mcg/kg/min IV titulado a unha presión arterial media (MAP) obxectivo superior a 65 mmHg. Pero as instrucións de dosificación do médico mesturan a escalada da dose non baseada no peso cunha dose máxima baseada no peso: titular a unha taxa de 5 mcg/min cada 5 minutos ata unha dose máxima de 1,5 mcg/kg/min. A bomba de infusión intelixente da organización non puido valorar a dose de mcg/min ata a dose máxima baseada no peso, mcg/kg/min. Os farmacéuticos tiveron que consultar as instrucións cos médicos, o que provocou atrasos na prestación dos coidados.
Preparar e distribuír. Moitos erros de preparación e dosificación débense á excesiva carga de traballo da farmacia, exacerbada polo persoal da farmacia que require infusións de norepinefrina de máxima concentración (32 mg/250 ml) (dispoñible nas farmacias de formulación 503B pero non dispoñible en todos os lugares). levar á multitarefa e á fatiga. Outras causas comúns de erros de dispensación inclúen as etiquetas de noradrenalina ocultas en bolsas estancas á luz e a falta de comprensión por parte do persoal da farmacia da urxencia da dispensación.
Unha infusión concomitante de norepinefrina e nicardipina nunha bolsa ámbar escuro resultou mal. Para as infusións escuras, o sistema de dosificación imprimía dúas etiquetas, unha na propia bolsa de infusión e outra no exterior da bolsa ámbar. As infusións de norepinefrina colocáronse inadvertidamente en paquetes ámbar etiquetados como "nicardipina" antes da distribución do produto para o seu uso por diferentes pacientes e viceversa. Non se detectaron erros antes da dispensación ou dosificación. O paciente tratado con nicardipina recibiu norepinefrina pero non causou danos a longo prazo.
administrativo. Os erros comúns inclúen erros de dose ou concentración incorrectos, erros de taxa incorrectos e erros de medicamentos incorrectos. A maioría destes erros débense a unha programación incorrecta da bomba de infusión intelixente, en parte debido á presenza de selección de dose na biblioteca de medicamentos, tanto en peso como sen ela; erros de almacenamento; conexión e reconexión de infusións interrompidas ou suspendidas ao paciente iniciou a infusión incorrecta ou non marcou as liñas e non as seguiu ao iniciar ou retomar a infusión. Algo saíu mal nas salas de emerxencia e nos quirófanos, e a compatibilidade das bombas intelixentes cos rexistros electrónicos de saúde (EHR) non estaba dispoñible. Tamén se informou de extravasación que provoca danos nos tecidos.
A enfermeira administrou norepinefrina segundo o indicado a unha velocidade de 0,1 µg/kg/min. En lugar de programar a bomba para administrar 0,1 mcg/kg/min, a enfermeira programou a bomba para que administre 0,1 mcg/min. Como resultado, o paciente recibiu 80 veces menos norepinefrina do prescrito. Cando a infusión foi titulada gradualmente e alcanzou unha taxa de 1,5 µg/min, a enfermeira considerou que alcanzara o límite máximo prescrito de 1,5 µg/kg/min. Dado que a presión arterial media do paciente aínda era anormal, engadiuse un segundo vasopresor.
Inventario e almacenamento. A maioría dos erros ocorren ao encher os armarios de dispensación automática (ADC) ou ao cambiar os frascos de norepinefrina en carros codificados. O principal motivo destes erros de inventario é a mesma etiquetaxe e embalaxe. Non obstante, tamén se identificaron outras causas comúns, como os baixos niveis estándar de infusións de noradrenalina no ADC que eran insuficientes para satisfacer as necesidades da unidade de atención ao paciente, o que provocou atrasos no tratamento se as farmacias tiñan que compensar as infusións por escaseza. Non escanear o código de barras de cada produto de norepinefrina mentres se almacena ADC é outra fonte común de erro.
O farmacéutico volveu encher o ADC con solución de norepinefrina de 32 mg/250 ml preparada pola farmacia no caixón de premestura de 4 mg/250 ml do fabricante. A enfermeira atopou un erro ao tentar recibir unha infusión de norepinefrina de 4 mg/250 ml do ADC. O código de barras de cada infusión individual non foi dixitalizado antes de ser colocado no ADC. Cando a enfermeira decatouse de que só había unha bolsa de 32 mg/250 ml no ADC (debería estar na parte refrixerada do ADC), pediu a concentración correcta. As solucións de infusión de norepinefrina 4 mg/250 ml non están dispoñibles nas farmacias debido á falta de envases premesturados de 4 mg/250 ml do fabricante, o que provoca atrasos na axuda de mestura de infusión.
monitor. O seguimento incorrecto dos pacientes, a titulación das infusións de noradrenalina fóra dos parámetros da orde e a non previsión de cando se necesita a seguinte bolsa de infusión son as causas máis comúns de erros de seguimento.
A unha paciente moribunda con orde de "non resucitar" inxéctase norepinefrina para que dure o tempo suficiente para que a súa familia se despida. A infusión de norepinefrina rematou e non había bolsa de reposto no ADC. A enfermeira chamou inmediatamente á farmacia e pediu unha nova bolsa. A farmacia non tivo tempo de preparar o medicamento antes de que a paciente falecese e se despedise da súa familia.
Perigo. Todos os perigos que non provocaron un erro infórmanse ao ISMP e inclúen etiquetas ou nomes de medicamentos similares. A maioría dos informes indican que o envasado e a etiquetaxe das distintas concentracións de infusións de norepinefrina dispensadas polos subcontratistas de 503B parecen ser case idénticos.
Recomendacións para a práctica segura. Considere as seguintes recomendacións ao desenvolver ou revisar a estratexia da súa instalación para reducir os erros no uso seguro de infusións de norepinefrina (e outros vasopresores):
concentración límite. Estandarizado para un número limitado de concentracións para o tratamento de pacientes pediátricos e/ou adultos. Especifique o límite de peso para a infusión máis concentrada que se reservará para pacientes con restrición de fluídos ou que requiran doses máis altas de norepinefrina (para minimizar os cambios de bolsa).
Escolla un único método de dosificación. Estandarizar as receitas de infusión de noradrenalina en función do peso corporal (mcg/kg/min) ou sen ela (mcg/min) para reducir o risco de erro. A American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 recomenda o uso de unidades de dosificación de noradrenalina en microgramos/kg/minuto. Algúns hospitais poden estandarizar a dosificación en microgramos por minuto dependendo da preferencia do médico; ambos son aceptables, pero non se permiten dúas opcións de dosificación.
Require prescrición segundo o modelo de orde estándar. Require unha receita de infusión de noradrenalina usando un modelo de pedido estándar con campos obrigatorios para a concentración desexada, o obxectivo de titulación medible (por exemplo, PAS, presión arterial sistólica), parámetros de titulación (por exemplo, dose inicial, intervalo de dose, unidade de aumento e frecuencia de dosificación). ou abaixo), a vía de administración e a dose máxima que non se debe exceder e/ou chamar ao médico asistente. O tempo de resposta predeterminado debe ser "stat" para que estes pedidos teñan prioridade na cola da farmacia.
Limitar ordes verbais. Limite as ordes verbais a emerxencias reais ou cando o médico non poida ingresar ou escribir unha orde electrónicamente. Os médicos deben facer os seus propios arranxos salvo que existan circunstancias atenuantes.
Compre solucións preparadas cando estean dispoñibles. Use concentracións de solucións de norepinefrina premesturadas de fabricantes e/ou solucións preparadas por provedores de terceiros (como 503B) para reducir o tempo de preparación da farmacia, reducir os atrasos no tratamento e evitar erros de formulación da farmacia.
concentración diferencial. Distinguir diferentes concentracións facéndoas distintas visualmente antes da dosificación.
Proporcionar niveis de taxa ADC adecuados. Abastecerse de ADC e proporcionar infusións de norepinefrina adecuadas para satisfacer as necesidades dos pacientes. Supervisa o uso e axusta os niveis estándar segundo sexa necesario.
Crear procesos para procesamento por lotes e/ou composición baixo demanda. Debido a que pode levar tempo mesturar a concentración máxima non rescatada, as farmacias poden utilizar unha variedade de estratexias para priorizar a preparación e entrega oportunas, incluída a dosificación e/ou compresión cando os envases están baleiros en poucas horas, solicitadas polo punto de atención ou as notificacións por correo electrónico. preparado.
Cada paquete/vial é dixitalizado. Para evitar erros durante a preparación, distribución ou almacenamento, escanee o código de barras de cada bolsa ou vial de infusión de noradrenalina para verificalo antes da preparación, distribución ou almacenamento no ADC. Os códigos de barras só se poden usar nas etiquetas que están pegadas directamente ao paquete.
Comprobe a etiqueta da bolsa. Se se usa unha bolsa estanca á luz durante unha comprobación de dosificación rutineira, a infusión de norepinefrina debe retirarse temporalmente da bolsa para a proba. Como alternativa, coloque unha bolsa de protección lixeira sobre a infusión antes da proba e colócaa na bolsa inmediatamente despois da proba.
Crea pautas. Establecer directrices (ou protocolo) para a titulación da perfusión de norepinefrina (ou outro medicamento titulado), incluíndo concentracións estándar, intervalos de dose seguros, incrementos típicos da dose de titulación, frecuencia de titulación (minutos), dose/taxa máxima, referencia e seguimento necesario. Se é posible, ligue as recomendacións á orde de titulación no Rexistro Regulador de Medicamentos (MAR).
Use unha bomba intelixente. Todas as infusións de norepinefrina infúndense e titúlanse mediante unha bomba de infusión intelixente co sistema de redución de erros de dose (DERS) activado para que o DERS poida alertar aos profesionais da saúde sobre posibles erros de prescrición, cálculo ou programación.
Activar a compatibilidade. Sempre que sexa posible, habilite unha bomba de infusión intelixente bidireccional que sexa compatible cos rexistros de saúde electrónicos. A interoperabilidade permite que as bombas se enchen previamente con configuracións de infusión verificadas prescritas polo médico (polo menos ao inicio da titulación) e tamén aumenta a conciencia da farmacia sobre a cantidade que queda nas infusións tituladas.
Marca as liñas e traza os tubos. Marque cada liña de infusión por riba da bomba e preto do punto de acceso do paciente. Ademais, antes de iniciar ou cambiar a bolsa de norepinefrina ou a taxa de infusión, dirixe manualmente o tubo desde o recipiente da solución ata a bomba e o paciente para verificar que a bomba/canle e a vía de administración son correctas.
Aceptar inspección. Cando se suspende unha nova infusión, é necesaria unha inspección técnica (por exemplo, código de barras) para verificar o fármaco/solución, a concentración do fármaco e o paciente.
Pare a infusión. Se o paciente está estable dentro das 2 horas despois da interrupción da infusión de noradrenalina, considere obter unha orde de interrupción do médico tratante. Unha vez detida a infusión, desconecte inmediatamente a infusión do paciente, retírea da bomba e desbote para evitar a administración accidental. Tamén se debe desconectar a infusión do paciente se a infusión se interrompe durante máis de 2 horas.
Establece un protocolo de extravasación. Establecer un protocolo de extravasación para espumar norepinefrina. As enfermeiras deben ser informadas sobre este réxime, incluíndo o tratamento con mesilato de fentolamina e evitar as compresas frías na zona afectada, que poden agravar o dano dos tecidos.
Avaliar a práctica de titulación. Vixiar o cumprimento do persoal coas recomendacións para a infusión de norepinefrina, os protocolos e as prescricións médicas específicas, así como os resultados dos pacientes. Exemplos de medidas inclúen o cumprimento dos parámetros de titulación necesarios para o pedido; atraso no tratamento; uso de bombas intelixentes con DERS habilitado (e interoperabilidade); iniciar a infusión a un ritmo predeterminado; titulación segundo a frecuencia prescrita e os parámetros de dosificación; a bomba intelixente avisa sobre a frecuencia e o tipo de dose, a documentación dos parámetros de titulación (deben coincidir cos cambios de dose) e os danos do paciente durante o tratamento.